Blog

Апр28

Панические атаки. Современные представления и терапия

В настоящее время в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) основным признаком ПА являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Для постановки диагноза панической атаки (ПА) необходимо наблюдать четыре или более из ниже перечисленных симптомов, которые развиваются внезапно и достигают пика в течение 10 минут: пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс; потливость; озноб, тремор; нехватка воздуха, одышка; затруднение дыхания, удушье; боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки; тошнота или абдоминальный дискомфорт; головокружение, неустойчивость; слабость, дурнота, предобморочное состояние; ощущение онемения или покалывания (парестезии); волны жара и холода; ощущение дереализации, деперсонализации; страх смерти; страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок; учащенное мочеиспускание, акт дефекации. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.

Для достоверного диагноза необходимо, чтобы несколько тяжелых атак вегетативной тревоги возникали на протяжении периода около 1 месяца: при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой; атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями; между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога предвосхищения является обычной).

Клинические особенности панической атаки (ПА) связаны с физиологическими изменениями в организме, которые чаще всего обозначают как гипервентиляционный криз (ГВК), являющийся пароксизмальным (приступообразным) вариантом течения гипервентиляционного синдрома (ГВС).

В 80–90 годы ХХ столетия было показано, что ГВС входит в структуру психовегетативного синдрома. Основными причинами являются тревожные, тревожно-депрессивные (реже — истерические) расстройства. Именно психические расстройства, дезорганизуя нормальное дыхание, приводят к гипервентиляции. Дыхательная система, с одной стороны, обладает высокой степенью автономности, с другой — высокой степенью обучаемости и тесной связью с эмоциональным состоянием, особенно тревогой. Эти ее особенности и лежат в основе того факта, что ГВС имеет в большинстве случаев психогенное происхождение; крайне редко его вызывают органические неврологические и соматические заболевания — сердечно-сосудистые, легочные и эндокринные.

Психогенный фактор (чаще всего тревога) дезорганизует нормальное дыхание, в результате чего возникает гипервентиляция. Увеличение легочной, альвеолярной вентиляции ведет к устойчивым биохимическим сдвигам: избыточному выделению углекислого газа (СО2) из организма, развитию гипокапнии со снижением парциального давления СО2 в альвеолярном воздухе и кислорода в артериальной крови, а также респираторному алкалозу. Эти сдвиги способствуют формированию патологических симптомов: нарушению сознания, вегетативным, мышечно-тоническим, алгическим (болевым), чувствительным и другим нарушениям. В результате происходит усиление психических расстройств, а затем формируется патологический круг, за счет специфических предпринятых попыток решения проблемы, которые поддерживают расстройство, вместо того, чтобы справится с ним.

Эффективным методом купирования гипервентиляционного криза и других симптомов, связанных с нарушением дыхания, является дыхание в бумажный или целлофановый мешок. При этом пациент дышит собственным выдыхаемым воздухом с повышенным содержанием углекислого газа, что приводит к уменьшению дыхательного алкалоза и перечисленных симптомов. В то время как сам ГВК, понимая физиологические механизмы его развития, можно купировать достаточно просто, лечение ПА представляет более сложную проблему.

Важным этапом терапии для меня является заключения контракта и прояснение ожиданий. В зависимости от степени не безразличия к себе я условно выделяю три категории, обращающихся с ПА: первая, наиболее многочисленная категория, пациенты, с безразличием относящиеся к себе, воспринимающие себя с позиции функциональности, они далеки от мира психологии, ориентированны только на медикаментозное лечение. Чаще всего в этом случае назначаются антидепрессанты с выраженными седативными или противотревожными свойствами. При назначении сбалансированных антидепрессантов, возможно их сочетание в течение короткого периода 2–4 нед с транквилизаторами (противотревожными препаратами). Длительность психотропной терапии составляет 3–6 мес, при необходимости до 1 года. Лекарственная терапия дает возможность быстро купировать симптомы, однако психологические механизмы возникновения ПА и причины остаются не исследованными, что зачастую предполагает вероятность рецидива, после прекращения медикаментозной терапии.

Вторая категория появляется в процессе беседы, чаще всего это пациенты из первой группы, которые смогли услышать, что медикаментозное лечение, к сожалению, не гарантирует того, что симптомы не возникнут вновь, после его прекращения и согласившиеся на медикаментозное лечение и психотерапию.

Третья категория, составляющие меньшинство, клиенты, ориентированные только на психологическую помощь, хотя бы в какой-то степени проявляющие интерес к себе. С людьми из этой категории работать проще т.к. у них есть мотивация и желание больше осознавать себя, чаще всего у них уже есть какие-то представления о психологической помощи.

Учитывая ожидания, обращающихся за помощью в связи с ПА, а так же опыт использования техник краткосрочной стратегической терапии и философии гештальт – подхода хочется отметить следующие полезные психотерапиевтические инструменты.

1. Техника краткосрочной стратегической терапии «вахтенный журнал». «До следующей встречи в записной книжке, как только возникнет приступ делать следующие записи: дата, время, место, присутствующие люди, ситуация, мысли, симптомы и реакции, которые у вас возникают». Такое домашнее задание клиенты принимают с воодушевлением, понимая, что у них будет возможность представить детальную информацию о том, что с ними происходит во время приступов. Это домашнее задание дает возможность частично прервать, механизмы возникновения ПА, а именно попытки контролировать ПА, которые приводят лишь к усилению симптоматики, за счет смещения внимание клиентов с того, что их состояния следует пугаться на исследование и наблюдение за происходящим.

Существует парадоксальная теория изменения Арнольда Бейссера: изменение происходит не в результате принудительных попыток индивида измениться или другого лица изменить его, оно происходит в том случае, если индивид затрачивает время и усилия на то, чтобы быть тем, кто он есть — т.е. быть полностью вовлеченным в свое текущее положение. Предпосылка изменения заключается в том, что пациент должен находиться в точно определенном месте для того, чтобы иметь твердую опору, позволяющую ему двигаться, потому что без такой опоры двигаться трудно или невозможно.

2. И действительно следующие сессии клиенты начинают с удивления или говорят, как бы между делом: «как только я начинал(а) описывать свое состояние, мне становилось лучше, ПА прекращалась». В связи с этим следующую сессию можно посвятить процессу осознавания клиентами эксперимента и его результатов, что расширяет осознанность, связанную с тем, как разворачивания симптоматика и возвращает ответственность, а следовательно и возможность избавиться от ПА. Противоположным вариантом м.б., отсутствие обсуждения, в результате чего клиенты приписывают изменения магическому влиянию терапевта и его техник.

3. Техника краткосрочной стратегической терапии (домашнее задание) парадоксальный ритуал техники «наихудших фантазий». Ежедневно, заводя будильник на 30 минут, «вы должны стараться чувствовать себя, как можно хуже, провоцируя у себя кризис тревожности, воображая ситуации паники, делая при этом все, что захочется, а когда прозвенит звонок, вернуться к своим повседневным делам». Цель этого домашнего задания связана с использование принципа парадоксальных изменений для прерывания предпринимаемых клиентами попыток решения проблемы. В результате исследования предпринятых попыток решения проблемы, становится очевидным, что большую роль в возникновении повторных приступов ПА играет страх перед повторным возникновением приступа, однако чем больше клиенты боятся возникновения ПА, думая, фантазируя, стараясь избежать, тем выше становится уровень тревоги, что приводит к возникновению ПА.

Попытки выполнения задание приводят чаще всего к тому, что клиенты с удивлением обнаруживают, что не смотря на все свое старание у них не получается вызвать приступ ПА. Кроме того, уже на этом этапе, клиенты сообщают об уменьшении частоты приступов или их исчезновении. Предписание симптома, делается с целью поддержания, игнорируемой клиентами, полярности. До эксперимента клиенты все время думают лишь о том, чтобы ПА не возникла вновь, обозначая это как страх перед возникновением ПА, получив предписание вызывать приступ у клиентов появляется строго ограниченное время в течение которого, они должны наблюдать за собой, проживающей(им) другую полярность, а именно желание, чтобы ПА возникла. Человек, приходящий к терапевту с целью достичь изменения, находится в конфликте, по крайней мере с двумя противоборствующими силами, никогда полностью не идентифицируясь ни с одной из этих сторон. Терапевт предлагает полностью проживать эти роли в текущий момент времени. Этот эксперимент позволяет не бороться с сопротивлением, а поддерживает пациента в принятии обеих полярностей одновременно как его собственных. Отказ выполнять задание «наихудшие фантазии», ссылаясь на страх, что возникнет сильный приступ, может быть так же отличной возможностью для исследования сопротивления.

Продолжением этой стратегии может быть введение парадоксально предписанных рецидивов. Неизменно наблюдается, что именно благодаря эффекту парадокса пациентам не удается осуществить предписанные рецидивы.

4. Как альтернатива домашним заданиям, а чаще всего в сочетании с ними, во время сессий я использую классические для гештальт–терапии эксперименты. Попросить клиентов «рассказывать о приступе так, как будто он происходит прямо сейчас». Это дает возможность исследовать механизмы возникновения и развития ПА в процессе непосредственного эксперимента, для клиентов такой вариант проживания приступа является более безопасным в связи с присутствием терапевта, расширяется осознавание того, как ПА возникает. Эксперимент с исследованием «зон осознавания», дает возможность обнаружить то, что клиенты имеют тенденции фантазировать и интеллектуализировать там, где нужно просто осознать настоящее, пребывая в средней зоне, зоне фантазий, и исключая события, происходящие во внутренней и внешней зонах. Полезным становятся и эксперименты с полярностями.

6. Исследование системных смыслов ПА. У одного из клиентов приступы давали возможность, контролируя жену (которая, постоянно сопровождая его везде, отказываясь от личной жизни), сохранять семью.

Итак, на первых сессиях я, чаще всего, исследую механизмы развития панических атак, не исследуя глубинные психодинамические причины их возникновения. Я считаю, что такой подход «включает» клиентов в процесс психотерапии; увеличивает степень их доверия, терапевту, в связи с быстрым исчезновением симптоматики; позволяет почувствовать большую безопасность в клиент-терапевтических отношениях так как, работа происходит непосредственно с запросом и создает хорошую возможность для продолжения психотерапии и встрече с такими фигурами, как: страх сойти с ума, страх смерти, темы потери, близости, доверия, принятие реальности и другими темами.

Комментировать

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Яндекс.Метрика