Blog

Фев28

Клинический пример использования психодрамы а’dеus в работе с пациентом с фантомной болью

С уважением и благодарностью к В.Семенову за обучение методу психодрамы, «волшебные» ленточки, вдохновение и помощь в написании статьи.

Клинический пример использования психодрамы «а’dеus» в работе с пациентом с фантомной болью.

 

«Для адаптации человека к новой реальности

существуют всевозможные руководства,

рекомендации, предписания,

но все они носят общий характер.

До частностей вы дойдете сами».

Оливер Сакс

 

«психодрама…метод, раскрывающий истину души в действии»

Якоб Леви Морено

 

Фантомные боли в конечностях — один из наиболее серьезных болевых синдромов. Впервые они были описаны в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в их основе, не вполне изучены, а перспективы их быстрого устранения весьма печальны. У одних пациентов боли преходящие, а у других сохраняются годы и десятилетия (Sunderland, 1978), даже когда первоначальное повреждение полностью заживает.

Процент людей, которые перенесли ампутацию, страдающих фантомными болями удивительно высок. Одно из наиболее подробных исследований в этой области ( Jensen et al., 1983, 1985) показало, что у 72% людей, которые перенесли ампутацию, фантомные боли возникали уже в первые 8 дней после операции, через 6 месяцев они отмечались у 65%, двумя годами позже — у 60%. По данным Krebs et al., 60% продолжают жаловаться на боли в фантомной конечности и через 7 лет. Эти данные подтверждаются и другими исследователями (60%: Carlin et al., 1978, 78%:Sherman et al., 1984). Однако с течением времени болевые атаки становятся реже. По материалам серьезного исследования среди ветеранов войны в США, у 85% опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что нарушается работоспособность и социальный статус пациента (Sherman et al., 1984).

Не смотря на существование более 40 методов терапии фантомного болевого синдрома (Sherman et al., 1980), только 15% больных полностью избавляются от этого страдания, что, возможно, является следствием не полного понимания механизмов, обуславливающих возникновение фантомных болей. Выделяют два варианта фантомных болей: безболезненный и болевой фантомы.

Безболезненный фантом. Многие пациенты продолжают ощущать фантомную конечность сразу после ампутации руки или ноги (Simmel, 1956). Фантомная конечность обычно описывается имеющей такую же форму и характеристики, что и настоящая конечность до ампутации. Возникает ощущение, что фантомная конечность занимает такое же положение в пространстве, какое занимала бы реальная, когда пациент идет, садится, ложиться в постель. В начале она ощущается нормальной по размеру и форме, а пациент пытается взять предмет отсутствующей рукой, встает с постели на отсутствующую ногу. Со временем, однако, фантомная конечность меняет форму, может занимать неестественное, вычурное положение в пространстве, становится менее отчетливой, а может и полностью исчезнуть.

Болезненный фантом. Некоторые пациенты после ампутации имеют очень слабые боли или ощущают их достаточно редко. Другие страдают от болей периодически, от нескольких атак в день до 1 — 2 раз в неделю. Остальные подвержены постоянным болям, варьирующим по интенсивности и качеству. По характеру описываемые боли можно разделить на 3 группы: с преобладанием «каузалгической» (жгучей, палящей), с преобладанием «невралгической» боли (подобной удару электрического тока) и с болью типа «крампи» (сводящей, стискивающей). Они могут начаться непосредственно после -ампутации, а иногда возникают недели, месяцы и даже годы спустя. Боль может ощущаться в определенной части фантомной конечности (Lingston,1943). Так, например, больные жалуются, что фантомная кисть сжимается в кулак, пальцы сведены, впиваются в ладонь, от чего кисть устает и болит.

Пациент К. 56 лет, преподаватель физики, в настоящее время не работает. Проживает с женой, имеет 2 взрослых сыновей. Находится в стационаре в связи с нестерпимыми болевыми ощущениями в отсутствующей левой руке. 12 лет назад была произведена ампутация левой руки до уровня верхней трети плеча в связи с саркомой левого предплечья. Сразу после ампутации появился болевой синдром в отсутствующей конечности, по поводу чего на протяжении последних 12 лет проводилось различное лечение в медицинских учреждениях, так же он обращался за помощью к целителям и энерготерапевтам, однако облегчения это не приносило. С течением времени, после операции, боль не уменьшалась. «Боль мучительная, периодически возникает «ощущение жара или жуткого холода» в отсутствующей конечности, унять ее немного удается, когда ампутированные «кисть и предплечье становится возможным вдвинуть в плечо» — это одни из первых слов К. во время нашего знакомства. На момент встречи клиент находился на стационарном лечении в одной из клиник города, где проводилось медицинское лечение болевого синдрома, основанное на современном представлении о механизмах возникновения данной патологии. В комплексном подходе учитывалась необходимость применения психотерапии.

Когда я обдумывала особенности помощи в такой ситуации, то предполагала, что мне придется работать не только с болью, для работы с которой я использовала обучение пациента самогипнозу. А так же с психологической травмой, связанной с утратой конечности и изменением схемы тела, помогая пережить горе, связанное с ампутацией руки. Термин «горе» употребляется для описания эмоциональных, когнитивных и поведенческих реакций на смерть; также более широко он часто используется при упоминании ответной реакции на другие виды утрат, – люди горюют о своей утраченной молодости, утрате возможностей, функциональных способностей. В течение 1 года, как правило, утрата постепенно входит в жизнь. Человеку приходится решать множество новых задач, связанных с материальными и социальными изменениями, и эти практические задачи переплетаются с самим переживанием. Постепенно появляется все больше воспоминаний, освобожденных от боли, чувства вины, обиды. Находятся ответы, на очень важные вопросы, актуализирующиеся в связи с потерей: каким чудесным образом пациенту, опустошенному утратой, удастся возродиться и наполнить свой мир смыслом? Как он, уверенный, что навсегда лишился радости и желания жить, сможет восстановить душевное равновесие, ощутить краски и вкус жизни? Как страдание переплавляется в мудрость? (Василюк Ф.Е.»Пережить горе»)

И хотя каждое отдельное горе уникально, есть такая его форма, которая является инвалидизирующей, влияющей на функционирование и качество жизни. Это затяжное, осложненное горе, имеющее тенденцию стать хроническим и постоянным, а при отсутствии целенаправленных вмешательств – угрожающим жизни. (Эрих Линдеманн) Именно такой вариант проживания горя я увидела у К.

Во время общения с К. у меня сохранялось ощущение того, что ему трудно удерживать свое внимание во внешнем мире (он все время нашего разговора «уходил» в свои болезненные переживания), реальность была как бы покрыта прозрачной вуалью, сквозь которую сплошь и рядом пробиваются ощущения присутствия искаженного привычного образа тела. За тканью яви все время ощущалось подспудно идущее другое существование, прорывающееся островками «встреч» с ампутированной частью тела (он постоянно говорил о различных ощущениях в предплечье и пальцах ампутированной кисти). Такие видения, вплетающиеся в контекст внешних впечатлений, вполне обычны и естественны, для людей переживающих утрату. Происходящее К. не пугало, несмотря на то, что могло быть принято за признаки надвигающегося безумия. Кроме того, у К. были симптомы реактивной депрессии. Различные телесные реакции: затрудненное укороченное дыхание, астения, мышечная слабость, утрата энергии, ощущение тяжести любого действия; повышенная чувствительность и раздражительность; снижение аппетита, сексуальная дисфункция, нарушения сна. Ощущения пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиночества, злость, вина, страх и тревога, беспомощность. Горе наложило отпечаток и на отношения с окружающими: не было прежней теплоты во взаимоотношениях, постоянным стало желание уединиться. Изменилась повседневная деятельность: трудно стало сконцентрироваться на том, что он делает, трудно довести дело до конца.

Хочется процитировать статью Василюка Ф. Е «Пережить горе»: «Она бесхитростна: «работа печали» состоит в том, чтобы оторвать психическую энергию от …. утраченного объекта. До конца этой работы «объект продолжает существовать психически», а по ее завершении «я» становится свободным от привязанности и может направлять высвободившуюся энергию на другие объекты.

В своей работе с К. я использовала психодраму «а’dеus» или «на двоих», поскольку вела индивидуальный прием. Психодрама «а’dеus» предполагает такое соглашение между психотерапевтом и  клиентом,  в  котором  терапевт  использует и вводит в ситуацию индивидуальной терапии все  техники, присущие психодраме.

Термин “психодрама” сложен и многогранен, и в литературе не существует единого мнения по поводу определения психодрамы. Вот одно из определений: психодрама — это терапевтический метод, который позволяет вступать в контакт с содержанием человеческой психики в процессе действия. Психодрама переносит проблему в действие. Здесь появляется возможность рассмотреть ее комплексно, развернув в пространстве и времени, в ситуации «здесь и теперь», увидев ее с разных точек зрения и восприняв всеми психическими функциями: мышлением, чувством, ощущением и интуицией. Основатель психодраматического метода Морено поощрял своих пациентов к проигрыванию страхов и фантазий в безопасной обстановке так, чтобы люди могли интегрировать эти страхи и фантазии одновременно с углублением самоосознания и расширением миропонимания (Moreno 1977). Таким образом, психодрама использует естественные способы исцеления людей, перенесших тяжелую психическую травму. (Дэвид Киппер)

Используя психодраму «а’dеus», на каждой встрече с клиентом мы проходили три стадии классической психодрамы — разогрев, действие и обмен чувствами. На этапе разогрева я проясняла с клиентом, чему будет посвящена каждая наша встреча, фокусировала его на определении небольшой, но конкретной задачи. Более подробно я описываю то, что происходило на этапе «действие» дальше, рассказывая о каждой встрече с клиентом. На этапе обмена чувствами я давала обратную связь из тех ролей, которые играла в его драмах, а также говорила о своих чувствах вне ролей к тому, что происходило. (Шмурак)

Используя психодраматические техники в работе с травмой, важными этапами становятся: восстановление доверия, воспроизведение события в действии и выстраивание модели поведения (Энн Баннистер).

Научиться доверять другим — значит научиться доверять себе: своим чувствам, суждениям и ощущению ценности своего бытия (Энн Баннистер).

Восстановление доверия — это первая стадия любой терапевтической сессии с людьми, пережившими травму. Пережив травму, человек теряет доверие к людям, к жизни, и в психодраме, как и вообще в любой психотерапии, отношения между клиентом и психотерапевтом становятся ключевыми (Yalom, 1985). Морено считал, что, наряду с переносом и контрпереносом, эти отношения порождают «теле».

«Встреча двоих: глаза в глаза, лицом к лицу. И теперь, когда ты рядом со мной, я выну твои глаза и вставлю их вместо моих, и ты возьмешь мои глаза и поместишь их вместо своих, и тогда я посмотрю на тебя твоими глазами, а ты посмотришь на меня моими». Таково описание «теле», которое дал Морено1977.

Прежде чем начинать работу на достижение результата, я понимала важность установления отношений, построенных на наличии «теле», ведь возможность выражать свои чувства появляется, только если рядом находится человек, который полностью принимает, понимает и поддерживает.

Воспроизведение события в действии. Морено (Moreno, 1977) говорил: «Сначала имеет место воспроизведение, вслед за ним приходит время переобучения. Мы должны предоставить возможность (протагонисту — клиенту) получить удовлетворение от завершенного действия, прежде чем приступать к переобучению, вызывающему изменения в поведении».

В одной из своих последних работ Фрейд также отмечал, что при наличии посттравматических болезненных переживаний человек обычно стремится так организовать свою деятельность, чтобы ему «случалось» проходить через жизненные ситуации, воспроизводящие первичное травматическое событие. Пострадавший поступает, таким образом, имея бессознательное желание обрести или усилить чувство контроля над ситуацией, в которой он однажды получил болезненную психическую травму, вступил в конфликт или потерпел неудачу. Другая цель воспроизведения психотравмирующей ситуации связана с усилением невосприимчивости к последствиям травмы.

Выстраивание модели поведения. Важнейшим преимуществом психодрамы является опробование разных моделей поведения в будущем без страха быть наказанным за совершенные ошибки. Это одновременно и возможность попрактиковаться в принятии на себя некоторых предполагаемых новых ролей, которые до сих пор были неведомы (Энн Баннистер).

Это те теоретические основы, на которые, я опиралась, работая с клиентом.

На первой встрече важным для меня стала необходимость сформировать поддерживающие клиент — терапевтические отношения («теле»), восстановить доверие клиента, симптоматически снизить уровень боли. Учитывая выраженный болевой синдром, я предложила сконструировать аппарат, который помог бы регулировать, снижать уровень болевых ощущений. Для того, чтобы погрузиться в психодраматическую реальность, вместе с клиентом мы создали сцену, ей стала лаборатория по изготовлению необычных приборов по индивидуальным заказам. Сцена была оформлена ленточками и подручными канцелярскими принадлежностями. В лаборатории работал конструктор, в роли которого, клиент создал прибор с 5 регулируемыми шкалами, на 1 шкале, отражались ощущения, возникающие в отсутствующем предплечье, на 2 – в кисти, на 3 и 4 – большой палец и мизинец соответственно, ощущения в остальных отсутствующих пальцах фиксировала 5 шкала. Такое распределение было связанно с выраженностью болевых ощущений, так максимальный дискомфорт был связан с ощущениями в отсутствующем предплечье, а минимальный – в указательном, среднем и безымянном пальцах. Прибор удалось создать из подручных средств, шкалы при этом были нарисованы на листах бумаги, стрелками стали карандаши, а ручками управления прибором мелкие предметы со стола (скрепки, ластики). При первом измерении показатели приближались к 7-7,8 баллам по своей интенсивности (если учитывать диапазон 0-10, где 10 – болевые ощущения максимальной интенсивности), при этом пациент постоянно прижимал к себе плечо, ампутированной конечности, периодически передергиваясь от боли. После предложения изменить уровень интенсивности, двигая ручки управления, клиент сказал, что ему удается передвинуть стрелки лишь на несколько десятых и даже такие изменения не удается сохранять, так как стрелки возвращаются в первоначальное положение. Я предложила представить конструктора или физика, который смог бы усовершенствовать прибор так, чтобы стрелки можно было зафиксировать. Клиент сказал, что, по его мнению, это мог быть Т.Эдисон, который для него был авторитетом. В роли Эдисона, клиент сделал специальный механизм (из подручных канцелярских принадлежностей), который зафиксировал ощущения на 7,2 баллах. Клиент сказал, что пока не представляет, что это может быть какая-то другая цифра, но и снижению боли до такого уровня он рад. До следующей нашей встречи я предложила ему мысленно визуализировать этот прибор, регулируя показатели на шкалах, т.е. фактически заниматься самогипнозом. Удивляет меня то, насколько метод психодрамы облегчил обучению самогипнозу, которое заключалось лишь в инструкции вспомнить сам аппарат (что само по себе погружает клиента в состояние транса) и, передвигая ручки, изменять интенсивность ощущений. Анализируя эту встречу, я понимаю, что не использовала возможность клиента побыть в роли самого прибора (встреча с сопротивлением), а также не исследовала, чему в реальной жизни клиента соответствовало то, что происходило в построенной нами психодраматической реальности. В то же время, благодаря этой встрече, у клиента появилось доверие и желание сотрудничать.

В проживании этой травмы, К. сталкивается с защитным отрицанием, предохраняющим его от столкновения с утратой сразу во всем объеме. К. психологически отсутствует в настоящем, он не слышит, не чувствует, не включается в настоящее, оно как бы проходит мимо него, в то время как он сам пребывает где-то в другом пространстве и времени. Мы имеем дело не с отрицанием факта, что «руки нет здесь», а с отрицанием факта, что «я (горюющий) здесь». Шок оставляет человека в этом «до», где целостность тела еще была не нарушена. Психологическое, субъективное чувство реальности, чувство «здесь-и-теперь» застревает в этом «до», объективном прошлом, а настоящее со всеми его событиями проходит мимо, не получая от сознания признания его реальности.

На второй встрече уровень болевых ощущений был меньше, по показателям это соответствовало примерно 6,3-6,4. Настроение и настрой на работу у клиента были значительно лучше. Он рассказал о том, что практиковал визуализацию, результаты при этом были очень разными, но уровень боли очень медленно снижался.

Клиента продолжал беспокоить вопрос о том, почему же его в течение стольких лет не оставляют мучения? Я думала, что попытки найти ответ на этот вопрос помогают клиенту не встречаться с реальностью того, что он потерял руку, т.е фактически являются тем способом, которым поддерживается отрицание. На вопрос о том, кто помог бы найти ответ, клиент сказал, что это могла бы быть сама рука. Я предложила клиенту представить, что могла бы состояться встреча между ним и его отсутствующей рукой. На вопрос о том, где могла бы состояться встреча, клиент ответил, что даже не представляет, «где-то не в этой реальности». С помощью ленточек мы создали «параллельную реальность», в которой состоялась эта встреча. Во время встречи клиент проживал то, что руки больше нет, переживая обиду, злость, грусть, тоску и бессилие что-либо изменить. В «зеркале» клиент осознал, как изменилась его жизнь в связи с этой потерей. Что вся его жизнь, последние несколько лет, состояла из попыток контроля боли, что позволяло избегать общения даже с близкими ему людьми, членами его семьи. «Замыкаться в своей реальности, пусть даже такой мучительной, все таки легче, чем восстанавливать отношения с женой, детьми». Клиент был обижен на жену, которая приняла решение о переезде в другую страну несколько лет назад, лишив его, таким образом, частых встреч с его мамой и семьей любимого сына. Тему взаимоотношений с женой, близкими удалось обозначить как важную для последующей работы.

На третьей встрече мы проигрывали 1 из моментов в жизни клиента, когда он услышал в свой адрес: «пусть у тебя рука отсохнет», с которым связывал то, что происходило в дальнейшем с его рукой: появление болей в руке, а через несколько лет опухолевого процесса и ампутации. Это было еще в 1980 году, когда он ехал в переполненном автобусе и, пытаясь помочь женщине с 2 детьми, взял на руки ее грудного ребенка. Дверь автобуса внезапно открылась девочка начала выскальзывать из рук клиента, но он смог ее удержать, тем не менее, услышав от мамы девочки: «пусть у тебя рука отсохнет». Сценой стал автобус, клиент был в роли себя, мамы девочки и грудного ребенка. Во время того, как клиент, проигрывал этот эпизод, важным для него было осознавание, чувства вины и возможность, принести извинения. Важным было и понимание из роли женщины того, что она его не винит, это были случайно сказанные слова. Я помогала клиенту проживать и выражать злость по отношению к этой женщине, из роли которой клиентка извинялась и говорила о том, что не хотела причинить столько боли. В завершении встречи клиент сказал, что «почувствовал облегчение, как будто груз, который я носил много лет ушел».

Злость — это специфическая эмоциональная реакция на преграду, помеху в удовлетворении потребности. Такой помехой бессознательному стремлению К. сохранить привычный образ тела, оказывается вся реальность: ведь любой человек, телефонный звонок, бытовая обязанность требуют сосредоточения на себе, заставляют, выйти хоть на минуту из состояния иллюзорной соединенности с утраченным в реальной жизни образом.

Четвертая встреча была посвящена проведению ритуала похорон ампутированной руки, который мне показался важным, когда клиент говорил о желании завершить этот этап своей жизни, в котором «все место заняла ампутированная рука». Клиент рассказал ужасную историю о том, что когда его прооперировали то, ампутированную часть руки, отдали родителям, которым сказали, что ее надо было закопать им без его присутствия – это они и сделали первоначально. Потом же им сказали, что ее надо сжечь, выкопав руку, они ее кремировали. Удивительно было то, что свои мучительные ощущения клиент описывал как чувство жара, «как будто горит, или появляется ощущение могильного холода». Ритуал похорон и прощания я решила провести т.к. мне казалось, что, не сделав этого, клиент не может в своей психологической реальности осознанно прожить эту потерю. Похороны клиент решил провести на кладбище, на котором были похоронены его близкие. Сценой стало кладбище и могила, которые мы оформляли с помощью ленточек. Во время «похорон» своей ампутированной руки в психодраматической реальности клиент долго плакал. Я его сопровождала в этом процессе проживания потери и прощания, веря в исцеляющую силу слез.

В перерывах между встречами клиент проходил основное лечение, занимался самогипнозом, говоря о постепенном снижении выраженности болевых ощущений до 3,2, что считал улучшением своего состояния. На 5 встрече, которая должна была стать последней в виду выписки из стационара и отъезда в другую страну, где в настоящее время он проживал, мы проигрывали то, как клиент планирует жить в ближайший месяц, год, 3 года. Для этого я предложила движение по «линии времени». Благодаря рекомендациям врача, который связывал выраженность фантомных болей, в том числе и с отсутствием протезирования, он задумался об этом. Протезирование давало ему возможность стать более социально активным, возможно, даже выйдя на работу учителем — физики. Клиент, возвращался к забытым (в связи с «уходом» во внутреннюю реальность) для себя ролям мужа, отца. Осознавал те шаги, которые могли бы помочь, решиться на более открытый контакт с женой и близкими. Клиент был благодарен за помощь, говоря о том, что чувствовал понимание, отмечал снижение интенсивности болей до уровня 2,3, говорил о том, что стал видеть свою жизнь по-другому, и дорожит тем прибором, который, как ему кажется, помогает справляться с болью.

За погребением и памятником следует память.

Память есть подход с точки зрения ценностной завершенности;

в известном смысле память безнадежна, но зато только она умеет ценить помимо цели и смысла, уже законченную, сплошь наличную жизнь (Ф.Е Василюк).

Список литературы:

  1. Бахтин М. М. «Эстетика словесного творчества»
  2. Василюк Ф.Е.»Пережить горе»
  3. Дэвид Киппер «Клинические ролевые игры и психодрама» Независимая фирма «КЛАСС»
  1. Оливер Сакс «Человек, который принял жену шляпу за и другие истории из врачебной практики» Санкт-Петербург, Sciencepress 2006
  1. Оливер Сакс «Антрополог на Марсе»
  2. Психология эмоций. Тексты /Под ред. В.К.Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984.
  3. П. Холмс, Марша Карп «Психодрама: вдохновение и техника» Москва Независимая фирма «Класс»
  4. Шмурак пер. «Психодрама на двоих»
  5. Энн Баннистер «Научиться жить сначала: Применение психодрамы в психотерапии с детьми, пережившими сексуальное посягательство»
  6. Эрих Линдеманн «Клиника острого горя»
  7. http://www.painstudy.ru/matls/review/fantom.htm

Резюме.

Клинический пример использования психодрамы «а’dеus» в работе с пациентом с фантомной болью.

Гершман В.В.

Фантомные боли в конечностях — один из наиболее серьезных болевых синдромов. Не смотря на существование более 40 методов терапии фантомного болевого синдрома (Sherman et al., 1980), только 15% больных полностью избавляются от этого страдания, что, возможно, является следствием не полного понимания механизмов, обуславливающих возникновение фантомных болей. В статье представлен клинический пример использования психодрамы «а’dеus» в работе с пациентом с фантомной болью. Метод психодрамы «а’dеus» облегчил обучение клиента самогипнозу с целью снижения интенсивности болевых ощущений, помог в проживании горя, связанного с ампутацией руки, позволил сделать шаги в принятии изменения схемы его тела.

 

Resume.

Clinical example of the psychodrama «а‘dеus» use with a patient with phantom pain syndrome.

Gershman V.V.

One of the most serious pain syndromes are phantom pains in extremities. Not looking on existence there are more than 40 methods of therapy of phantom pain syndrome (Sherman et al., 1980), only 15% of patients is fully released from this suffering, that, maybe, is because of the not complete understanding of mechanisms, and the origin of phantom pains. Clinical example of psychodrama of «а’dеus» is presented with a patient with phantom pain in the article. The method of psychodrama of «а’dеus» facilitated to educating of client to autosuggestion with the purpose of decline of intensity of the pain, helped in the residence of the grief related to the amputation, allowed to do steps in the acceptance of body scheme changes.

Комментировать

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Яндекс.Метрика